循環器内科

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基本情報

特色

本院は高度救命救急センターであり、すべての循環器の救急疾患が搬送されてくるため、急性心不全、急性心筋梗塞、大動脈解離、末梢動脈塞栓症、肺塞栓症、不整脈などの急を要する心血管疾患の治療に24時間体制で力を注いでいる。
また、最近は冠動脈のステント留置術だけでなく、末梢動脈狭窄の血管内治療も精力的に手掛け最近半年で急速にその症例数を増やし、心臓外科の指導のもと大動脈瘤や大動脈解離のステント治療も開始したところである。

症例数・治療成績

不整脈診療

2016年10月に当科部長に貝谷が就任以来、不整脈専門治療部門が発足しました。それに伴いあらゆる専門的不整脈診療が当院でも対応可能となっております。
毎日循環器専門医による外来が行われていますが、火曜日午前(貝谷)および木曜終日(大西)は不整脈専門外来、火曜午後の第2週・4週は交代当番医(大井・大西)によるペースメーカ植え込み患者のペースメーカ外来を設けています。

不整脈とは?

心臓は生きている限り24時間365日休むことなく動き続ける「電気じかけ」のポンプ臓器です。そのメカニズムですが、まず洞結節という「発電所」の細胞が自律神経の影響を受けて発電し、その電気的興奮が心房の心筋に伝わることで心房が収縮します。そしていったん房室結節という「中継点」に電気が集められ、その後心室に電気的興奮が伝わること心室の心筋が収縮します。このように心房から心室へリズミカルに収縮・拡張を繰り返すことで、心臓は血液を全身に回すポンプ機能を果たしています。
心電図とはそうした電気の流れを波形に起こしたものです。正常に電気が流れている場合には心電図上で常に同じ波形を取ります。医療者は心電図波形やリズムを見ることで、正常な電気伝導がなされているか間接的に確認しているわけです(図1)。
逆に、心電図が正常な波形・リズムでない場合、すなわち正常な電気伝導がなされていないことなので、そのような場合は全て「不整脈」が生じているという表現をします。 つまり不整脈は正常な電気伝導がなされていない状態の総称と言えます。

図1:心臓内の正常な電気の流れとその心電図波形

頻脈性不整脈に対するカテーテルアブレーション

治療対象となる不整脈は心房細動、心房粗動、心房頻拍、発作性上室性頻拍、心室性期外収縮、心室頻拍など多岐に渡ります。当院では2016年10月から上記の全ての対象不整脈に対して自施設での治療が可能となり、年間のアブレーション症例数は年々増えています(図2)。心臓カテーテル治療室が2019年6月よりハイブリッドカテーテル室が増設されるに伴い、これまで以上に多くの患者さんの受け入れが可能となりました。
まず血管を通じて電極カテーテルを心臓内に挿入し心臓内の電気伝導を確認します。それにより不整脈となりうる電気伝導の「乱れ」の部位を同定します。その部位に高周波カテーテルを用いて心筋焼灼を行うことで乱れを是正し、正常な電気伝導に戻す治療をカテーテルアブレーションと言います。

図2:当院におけるカテーテルアブレーションの年間症例実績
(AFL; 心房粗動 PSVT; 発作性上室性頻拍 AT; 心房頻拍 AF; 心房細動 VT/VPC; 心室頻拍/心室性期外収縮 junctional node; 房室結節アブレーション)

特に心房細動はあらゆる不整脈の中で有病率が最も高く、さらに一般的には高齢になればなるほど増えていきます。心房細動は脳梗塞の主要な原因疾患であり、なおかつ心不全の原因ともなり得るため適切な治療介入が必要な疾患です。高齢社会の我が国において心房細動に対する根治療法としてのカテーテルアブレーションは近年全国的に爆発的な広がりを見せており、当院でも積極的に行っております。
心房細動は肺静脈という血管と左心房のつながりの部分から生じる異常な電気興奮をきっかけに生じることが大半を占めています。そのため、肺静脈からの異常な電気興奮が心房に伝わらないように肺静脈の周りを焼灼する肺静脈隔離術が心房細動アブレーションの基本手技です。3Dマッピングシステムというテクノロジーを用いることで、事前に撮像したCT画像上に治療用のカテーテルを合成した像をリアルタイムで見ながら安全に治療を行うことができます(図3、4)。
また高周波を用いた治療に加え、バルーンを用いた冷凍凝固アブレーション(クライオアブレーション:図5)やレーザーを使用したレーザーバルーンによる治療も当院では可能です。全ての心房細動患者さんに適応があるわけでなく症例の病態や左心房の解剖などに応じてどちらで治療を行うか判断しています。

図3:3Dマッピングシステムを用いた心房細動アブレーションの一例
(写真はジョンソンエンドジョンソン社のCARTOシステムを使用した治療例)
図4:心房細動アブレーションにおける治療(高周波治療)
左:発作性心房細動に対する拡大肺静脈隔離術の一例
右:持続性心房細動に対する左房後壁隔離術の一例
ピンク〜赤い丸はカテーテルで心筋焼灼した箇所を示します。
図5:発作性心房細動に対する冷凍凝固バルーンアブレーション(クライオアブレーション)
(日本メドトロニック社の画像を使用)

徐脈性不整脈に対するペースメーカの植え込み

対象となる不整脈は洞不全症候群、房室ブロック(Ⅱ度、Ⅲ度)です。手術適応か判断が困難な場合にはカテーテル検査(電気生理学検査)を行いその所見を参考にすることもあります。またリードレスペースメーカ(ペースメーカの電線部分(リード)がないタイプのペースメーカ)も適応に応じて当院で植え込み可能となっております(図6)。

図6:(左)通常のペースメーカ (右)リードレスペースメーカ
(いずれも日本メドトロニック社の画像を使用)

致死性心室性不整脈に対する植え込み型除細動器(ICD)の植え込み

対象となる不整脈は持続性心室頻拍、心室細動などの致死性不整脈です。何らかの器質的心疾患(心筋梗塞後心筋症、肥大型心筋症、拡張型心筋症、ブルガダ症候群、不整脈源性右室心筋症など)にて上記不整脈が認められた場合の突然死予防として、あるいは致死性不整脈が生じるリスクが非常に高い方への突然死予防としての植え込みが検討されます。手術適応か判断が困難な場合にはカテーテル検査(致死性不整脈誘発試験)を行いその所見を参考にすることもあります。

難治性心不全に対する両心室ペーシング(心臓再同期療法、CRT)

何らかの心筋症など背景心疾患によって心室の左右の電気伝導に極端な差が生じた場合、心室の動きが左右で同期せずズレが生じます(これを非同期と言います)。その結果有効なポンプ機能を果たせず心不全状態となりえます。これを是正するために、右心室と左心室(通常、右心室に開口する冠静脈という血管から左心室にアプローチします)に電極を挿入し、両心室から適切なタイミングでペーシング刺激を加えることで、左右の電気伝導のズレを最小限にすることで心機能を改善させる方法を心臓再同期療法と言います。当院でも適応となる患者に対して植え込みを行なっています。

ペースメーカ、ICD、CRTの電池消耗に対する電池交換

ペースメーカ外来にて電池消耗が認められる患者に対しては、待機的に入院の上ペースメーカ、ICD、CRT本体の交換術を行います。経年劣化にてリード(電極)が損傷している場合にはリード追加術も併せて行います。
通常、ペースメーカ植え込み後の電池寿命は7-10年、ICD、CRTは5-8年程度です。

原因不明の失神に対する植え込み型心臓モニタ(ICM、あるいはループレコーダ、ILRとも言います)

一般に失神の原因疾患は多岐にわたるため、その原因の同定が困難であることも少なくありません。しかし、心電図には捕らえられていないものの心疾患(不整脈)が失神の原因疾患と疑われる場合、小さな植え込み型心臓モニタは植え込みを検討します。それにより失神が生じた際の心電図を後から確認することができます。
植え込み型心臓モニタ非常に小さく5cmくらいの薄くて細長い棒状のもので(図7)、局所麻酔下で前胸部に短時間で植え込むことが可能です。
失神時が生じた際の心電図が正常であれば心臓(不整脈)由来は否定されます。しかし失神が何らかの不整脈によるものと判断された場合には、その疾患に応じた治療を行います(投薬、ペースメーカ、カテーテルアブレーションなど)。

図7:植え込み型心臓モニタ(ICM、ILR)
(アボットジャパン社の画像を使用)

治療成績(延人数)

  2015年度 2016年度 2017年度 2018年度
心臓カテーテル 940 759 831 839
経皮的冠動脈形成術 290 240 235 257
冠動脈形成術後死亡 0 0 0 0
冠動脈形成術後緊急 0 0 0 0
冠動脈形成術後Q波心筋梗塞 0 0 0 0
急性心筋梗塞緊急心臓カテーテル 155 139 94 113

研究情報公開について(オプトアウト)

通常、臨床研究を実施する際には、文書もしくは口頭で説明を行い、患者さんからの同意(インフォームド・コンセント)を得て行われます。 臨床研究のうち患者さまへの侵襲や介入もなく診療情報等の情報のみを用い研究等については、国が定めた指針に基づき対象となる患者さまのお一人ずつから直接同意を得る必要はありません。一方で、研究の目的を含めて研究の実施についての情報を公開し、さらに拒否の機会を保障することが必要とされております。 このような手法を「オプトアウト」と言います。研究のために自分のデータが使用されることを望まれない方は各研究の担当者までお知らせください。 オプトアウトを用いた臨床研究は当院循環器内科では下記の通りです。なお、研究への協力を希望されない場合は、下記文書内に記載されている各研究の担当者までお知らせください。

2019年度に承認の研究

研究課題名 研究実施計画書

「カテーテルアブレーション症例全例登録プロジェクト(J-ABレジストリ)」(他施設共同研究)(No.486)

「カテーテルアブレーション症例全例登録プロジェクト(J-ABレジストリ)」(他施設共同研究)研究実施計画書

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